能性不大。低颅压综合征，患者的颅内压是增高而不是降低，可以排除。结核性脑膜炎，患者的脑脊液正常，没有结核中毒症状，可以排除。肿瘤性脑膜炎，患者的脑脊液正常，没有原发肿瘤病史，可以排除。”
他顿了顿，又说：“还有一个可能性——神经结节病。但神经结节病通常会有其他系统的表现，比如肺部、皮肤、关节。患者没有这些表现。而且神经结节病的脑脊液通常会有细胞数增高或蛋白增高，患者的脑脊液正常，可能性也不大。”
杨平点点头，说：“你的分析很全面，但有一个诊断，你没有考虑到。”
扎西愣住了：“什么？”
杨平说：“副肿瘤综合征。”
扎西张了张嘴，说不出话，副肿瘤综合征，肿瘤通过免疫介导引起的神经系统损伤，可以在肿瘤被发现之前出现。表现多种多样，可以是小脑变性、边缘叶脑炎、周围神经病等。患者的亚急性小脑共济失调，确实符合副肿瘤性小脑变性的表现，但副肿瘤综合征通常不会引起颅内压增高，扎西把自己的想法说了出来。
杨平点头：“你说得对，副肿瘤综合征通常不引起颅内压增高。但这个病人有颅内压增高，所以副肿瘤综合征的可能性不大。不过，你需要在分析中提一下这个鉴别诊断，说明为什么排除它，这才是完整的临床思维，将一切可能考虑到，这需要极强的知识功底，知识来自于哪里？教科书、文献、老师传授、临床积累……。”
扎西低下头，在笔记本上补充了一行字：鉴别诊断：副肿瘤综合征，因有颅内压增高，排除。
杨平站起来，拿起桌上的电话：“神经内科吗？我是杨平，七病房的那个病人，我建议做一个头颅磁共振增强扫描，对，加做MRV排除静脉窦血栓。好，谢谢。”
挂了电话，他看着扎西：“明天上午做磁共振，结果出来之后，你来分析。”
扎西点头，心里既紧张又期待。
次日上午，扎西一大早就到了磁共振室。患者在技术员的引导下进了扫描间，扎西站在控制室的玻璃窗前，看着屏幕上一点一点出现的图像。技师先做了平扫，T1加权像、T2加权像、FLAIR像，一层一层地扫过去。扎西盯着屏幕，心跳加速，旁边是一个影像科的博士方川。
平扫的图像上，脑实质没有看到明显的异常。没有肿瘤，没有梗死，没有出血。然后技师开始做增强扫描，注射造影剂，等了几分钟，开始扫描。增强后的图像一层一层地显示出来。
目前杨教授正在培训他阅读各种影像图片，包括磁共振，但是现在他没有这种水平，他要依靠方博士给他结果。
旁边的影像科方博士指着图片说：“大脑的顶部，沿着大脑镰和双侧大脑半球凸面的硬脑膜，出现了明显的线样强化。那层强化很均匀，很光滑，像一层壳一样包裹着大脑的表面。”
方博士把图像放大，又看了一遍：“没错，是硬脑膜的弥漫性增厚和强化。”
扎西现在感觉在顶级医院进修的意义，这里每一个专业都有牛人，平时跟这些牛人学习，见多识广，水平自然就提高了。
技师继续扫描，方博士继续看。到了后颅窝，沿着小脑幕和枕骨大孔周围的硬脑膜，也有同样的强化。整个硬脑膜，从前到后，从左到右，全部增厚强化。这就是肥厚性硬脑膜炎的典型表现。
扎西的手开始发抖，他的诊断是对的，他拿起手机，给杨平发了一条消息：“杨教授，磁共振结果出来了。硬脑膜弥漫性增厚强化，符合肥厚性硬脑膜炎的表现。”
杨平秒回：“好！来我办公室。”
扎西跑到杨平的办公室，推开门，杨平正站在白板前，手里拿着记号笔。他看见扎西进来，说：“把磁共振的结果画出来。”
扎西接过笔，愣住了，他根本不会画。
杨平没有责怪他，而是温和地说：“所以你现在要学的东西很多，医学绘图、影像图片、检验检查结果阅读分析等等，现在病史采集你已经进步不少，查体还需要加强，辅助检查的独立分析还是空白，任何病人的诊断依据无外乎病史、查体和辅助检查，不过这事不能急，我给你的那张培训计划表上包括了这些，只要你能够将没一点落实，这些问题都会解决。”
扎西的脸红红的，杨平接过他手里的笔快速在白板上画出患者的头部解剖图：“诊断明确了，现在的问题是什么？”
扎西想了想，说：“病因，肥厚性硬脑膜炎可以是特发性的，也可以是继发性的。继发性的原因包括感染、肿瘤、自身免疫病，需要进一步查病因。”
杨平点点头：“没错，除了病因诊断可以明确病因之外，大多数的诊断其实并没有明确病因，我们必须以诊断为中点，往前后继续推导，往前尽可能查出病因，往后推出治疗方案、预后等等，接下来要查什么？”
扎西翻开笔记本，把自己查到的资料念出来：“需要查ANCA、ACE、抗核抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、补体、HIV、梅毒、结核感染T细胞斑点试验，还需要做全身PET-CT，排除潜在的肿瘤或结节病。如果这些都查不到，那就是特发性的。”
杨平看着他，目光里有一丝认可：“治疗方案呢？”
扎西说：“糖皮质激素，甲泼尼龙冲击治疗，然后口服泼尼松缓慢减量。如果效果不好，可以加用免疫抑制剂，比如环磷酰胺、霉酚酸酯、利妥昔单抗。”
“这只是常规的治疗，我们如果只满足于此是不可能成为一个好医生的。”杨平提醒。
扎西醒悟过来：“我还要去查文献，看看世界上有没有更加先进的治疗方法。”、
杨平满意地点点头。